Гостра стресова реакція. Посттравматичний стресовий розлад

27.09.2010 15:58 Автор: Магістр Ева Мюнкер-Крамер

F43.0 Гостра стресова реакція
F43.1 Посттравматичний стресовий розлад

Магістр Ева Мюнкер-Крамер


1. Загальний огляд
1.1. Картина розладу в історичному розвитку

Гостра стресова реакція і посттравматичний стресовий розлад – це порівняно „молода” картина  розладу, визнана Всесвітньою Організацією Охорони здоров’я  у 1980 році хворобливим розладом. Ці проблеми систематично досліджуються в рамках психотравматології (науки, яка займається різноманітними наслідками психічних травматизацій) і щораз більш диференційовано описуються. Також і терапевтичні методи та механізми їхньої дії чимраз глибше досліджуються емпірично і за допомогою метааналізу (напр., van Etten, M., Taylor, S. (1998)).

Суттєвим є той факт, що такі розлади проявляються як наслідки зовнішніх „шкідливих факторів”, так званих „екстремально обтяжливих подій”, які піддаються об”єктивації. Їх необхідно чітко відмежовувати від „обтяжливих життєвих обставин” (порів. також HUBER, 2003 a, с. 37 і далі).

Історично цей феномен відомий під назвою „окопний невроз”, „носіїв” якого після 1-ої світової війни зневажливо називали „боягузами війни”. У 1941 році Kardiner запровадив поняття „психоневрозу”, яке без сумніву стало попередником сучасного, більш диференційованого опису нейрофізіологічних і нейробіологічних механізмів виникнення та існування розладу – тут слід згадати новаторське дослідження Bessel van der Kolk (напр., van der Kolk, 1997). Поняття, яке увів Kardiner, ілюструє фізичні і психічні хронічні основні симптоми, які проявляються пізніше.

Поряд із цими травматизаціями, які виникли внаслідок міждержавних конфліктів, ще у 19 ст. Freud i Janet повідомляли про схожі картини самопочуття, перш за все у жінок. Пояснення до цих спостережень дуже нагадують сучасні дефініції травми – як подій, що „руйнують нормальну можливість опрацювання”. Фази успішної терапії Janet також характеризував „стабільністю”, „пропрацюванням травми” і „реінтеграцією у життєве оточення”. Нажаль, Freud i Janet були непослідовними у тезі про „зовнішні причини”, через що, мабуть, не визнавались симптоми багатьох потерпілих у наступні 80 років.

Лише порівняння симптомів ветеранів війни у В’єтнамі і продемонстрованих у рамках руху за права жінок наслідків сімейного і сексуального насильства у 60 та 70-х роках попереднього століття внесли справжнє пожвавлення у процес визнання цих недуг. Провідну роль у цьому відігравала Judith Herman, у зв”язку із чим виник відомий заголовок „Шрами насильства” ( Herman, J.L.(1994, Neuauflage 2003)). Згодом у 1980 році розлад було визнано під назвою Posttraumatic Stress Disoder (DSM III) (постравматичний стресовий розлад), а у 1990 році у ICD 10 його визнали з одного боку як F43, тобто як „Реакцію на важкі стреси і порушення адаптації” і окремо як F43.1, тобто як „Постравматичний стресовий розлад” PTBS/PTSD.

1.2. Загальні роздуми про психологічну діагностику і диференціальний діагноз

Обидва діагнози - Гостра стресова реакція (F43.0 – DSM IV: Acute Stress Disoder, 308.3) і Посттравматичний стресовий розлад  (F43.1 – DSM IV: Post Traumatic Stress Disoder, PTSD, 309.81) – повинні бути відображені поряд у загальному огляді клінічно-психологічного лікування, тому що диференціальна діагностика обидвох у першу чергу пов’язана із фактором часу, який проминув після стресових подій, тобто із стійкістю симптомів впродовж періоду часу. Основні позиції під час інтервенцій є схожими.

Наявність певних факторів ризику і вид терапії Гострої стресової реакції (F43.0) суттєво впливають на небезпеку хронічності у формі Постравматичного стресового розладу F43.1, позначеного надалі PTBS.

Важливим у цій картині захворювання є висока кількість вторинних діагнозів, коморбідність,  які проявляються перш за все в разі несвоєчасно продіагностованого PTBS: страхи, депресії, нав’язливість, соматизація, узалежнення, психосоматичні захворювання аж до тривких змін особистості на основі екстремального стресу.

Якщо націлювати терапію на PTBS, то часто лише тоді проявляється або розв’язується коморбідність – цей ефект у зворотному напрямку не спостерігається, навпаки, для хворих болісна частина залишається неподоланою, навіть тоді, коли кваліфіковано лікувати, наприклад, панічні розлади. Якщо ж в розумінні „травма-окуляри” при названих вище симптомах націлено враховувати також можливість хронічного PTBS в рамках цільового анамнезу і діагностики, то іноді можна уникнути терапевтичних методів, які не є оптимальними, та разом із тим позбавити пацієнтів тягарю страждань.

У випадку гострої стресової реакції важливим постає також диференціальний діагноз, встановлений якомога раніше методом відбору (Screening) у доклінічному сеттінгу (напр., за допомогою поінформованих кваліфікованих співробітників консультативних центрів), а також швидке скерування на професійну клінічно-психологічну діагностику, що дозволило б зменшити, у кращому випадку уникнути названої вище хронічності та вторинних діагнозів. Це необхідно для того, щоб і те, і друге адекватно зрозуміти, щоб показати пацієнту/терапевту, чи доцільні тут такі формулювання: „... на ґрунті PTBS”, „ внаслідок PTBS”, - а це сприяло б загостренню свідомості і дозволило б прокласти шлях для правильної терапії.

Звичайно, спонтанні звільнення (= інтеграційні досягнення центральної нервової системи) при гострій стресовій реакції не слід обходити стороною, і з цієї причини для цього потрібен кваліфікований персонал, який би адекватно осмислював фактори ризику чи давав би в рамках психовиховання такі ж адекватні інструкції та інформації для самоспостереження, не в сенсі патологізації „ пророцтв, які самі собою здійснюються ” чи вторинної травматизації внаслідок невідповідного обстеження.

Суттєвим є також диференціальний діагноз усіх комплексних розладів внаслідок психічної травми (F44) і дисоціативних розладів аж до дисоціативних розладів ідентичності. Блискучий виклад цього питання і додаткову інформацію про діагностику і лікування знаходимо у Hofmann (1999) i Huber (2003 a i b) чи у Gast (2001), а також у висновках про диференціальну діагностику при найпоширеніших видах коморбідності у Ehler (1999, с.9 і далі).

Важливою є констатація, що будь-яка психічна травма спричиняє дезінтеграцію. Обсяг і швидкість реінтеграції залежать від багатьох факторів (див. нижче). Навіть у випадку „звичайного PTBS” необхідно спочатку розрізняти між „звичайною особою” і особою до травми.

Наступний огляд захворювань внаслідок психічної травми, взятий із наближених до практики та ґрунтовно розроблених „Основних напрямків психотерапевтичної медицини: Постравматичні стресові розлади. робочої комісії наукових медичних товариств” (Flatten, 2001), наочно демонструє зміст викладеного у цій статті та ілюструє сферу салютогенезу. Остання здійснюється шляхом своєчасних, професійних, поєднаних із теорією та статистикою інтервенцій у сфері порушення адаптації та гострої стресової реакції.

У сфері патогенезу знаходимо загальний огляд травмареактивного розвитку.

Рис. 1 : Огляд травмареактивного розвитку (копія оригіналу з дозволу видавництва Schattauer) із: Flatten G., Hofmann A., Liebermann P., Wöller W., Siol T., Petzold E. Posttraumatische Belastungsstörung. Stuttgart, New York: Schattauer, 2004, с.5:

Цікавими є також новітні дослідження до теми трансгенераційних трансмісій PTBS. Дослідження Yehuda (Yehuda, R., 2001) показує, що ця проблема превалює у дітей, батьки яких вже страждали на PTBS: 52% - коли обоє батьків; 39,1% - коли лише мати. Необхідність припинення таких трансмісійних ефектів служить ще одним аргументом на користь будь-яких спроб забезпечити якнайкращий догляд.

1.2. Епідеміологія

Для загальної картини PTBS згідно ICD 10 середній показник превалювання впродовж життя становить від 7% до 12%, згідно DSM IV від 3% (Andrews, цитується за Ehlers (Ehlers, 1999)). Превалювання субсиндромальних картин розладу є значно вищим, також і в групах ризику: напр., у пацієнтів із раковими чи іншими важкими органічними захворюваннями – 15%-20%, у молодих жителів міста – 23%, у психіатрично хворих із та після насильницького злочину – 25% і на кінець, у біженців із районів бойових дій і у жертв зґвалтування – 50%.

Стосовно цього подаємо огляд (Trujillo, 2002) про превалювання в загальному і про ризик захворіти на PTBS. Цікавим є майже пропорційно протилежне співвідношення між порівняно рідкісними подіями та відносно  високим ризиком і навпаки. Це описується також іншими авторами і пояснюється на основі дефініції психічної травми: чим рідше, чим несподіваніше, чим важче індивіду впорядкувати  пережите у „ нормальну картину життя ”, тим (потенційно) травматичнішою є ця подія.

Таб. 1: Превалювання (Канада, США) і ризик посттравматичного стресу (Trujillo, 2002, с. 68, переклад)

Травматична подія

Превалювання серед населення в загальному

Ризик PTBS

Несподівана смерть у сім”ї та серед друзів

35-60%

10-20%

Свідки насильства чи вбивства

10-30%

7%

Дорожньо-транспортна пригода

10-30%

10-25%

Напад із насильством і/чи зброєю

10-25%

10%

Стихійне лихо

5%

10-25%

Війна/битви (дані ветеранів США)

6%

40-60%

Військовополонені

1%

60-80%

Сексуальне насильство (чоловіків, жінок)

2%, 15-20%

65%, 50%

Жорстоке поводження із дітьми

1-4%

20-40%

 

1.3 Етіологія – гіпотези про генезис розладу
1.3.1. Нейробіологічні пояснення і „заблокованість переробки інформації”

У нашому житті бувають ситуації, які становлять життєву загрозу або визначаються екстремальним стресом, і керуються двома рефлекторними можливостями не „ кортикально”, а „лімбічно”: після короткого орієнтування ми реагуємо автоматично або боротьбою, або тенденціями втечі – відповідно виділяються такі гормони, як норадреналін і кортизол, щоб оптимально уможливити боротьбу або втечу (наприклад, тонус м’язів, дихання...) чи „врегулювати” стан організму.... Якщо ж жодна із цих природних реакцій неможлива (наприклад, під час зґвалтування чи приливної хвилі, як це було у грудні у південно-східній Азії), то наша нейрофізіологічна рівновага повністю порушується, ми не здатні ані адекватно відреагувати, ані впорядкувати пережите. Не маючи змоги для кортикального впорядкування пережитого, наш організм ніби „ застряє у незавершеній стресовій реакції ”. Huber називає це „ травматичними щипцями ” (2003а, с.39 і далі). У цьому полягає першопричина основного симптому PTBS „наддратівливість” у всіх його проявах, що частково у відповідь на так званий Trigger (пусковий стимул) може проіснувати впродовж десятиліть.

Окрім того, у зв’язку із названим вище, відбуваються певні ментальні процеси: нерідко сильні сенсорні враження – візуальні (напр., понівечені трупи), слухові (напр., свист шин перед аварією), нюхові (напр., запах паленого м’яса), смакові ( напр., смак крові під час нещасного випадку), кінестетичні (напр., доторкання до мертвого тіла під час рятування в якості пожежника) – через „переповнення” не належним чином опрацьовуються  кортикально або недостатньо інтегрують у так звану експліцитну пам’ять (мовні спогади, хронологічне і біографічне впорядкування відповідно до часу і взаємозв’язку) (див. нижче).

Замість цього вони „застряють” фраґментовано у так званій імпліцитній пам”яті (не інтегровано, в образах, враженнях, у тілесній пам’яті). Через це вони мимохідь і неконтрольовано у будь-який час можуть виринати і оживати. Цим вони створюють другий основний симптом гострої і хронічної стресової реакції/розладу, реально діючі пригадування (Flashbacks, ітрузії), які переживаються ніби „тут і тепер”, як тільки вони активізуються, а тому викликають сильний страх і сором. Пацієнти і частково, нажаль, фахівці невірно діагностують це іноді як галюцинації і соматоформні розлади та розлади соматизації. Отже  

такі наслідки, як соціальне уникнення та зловживання субстанцією, часто постають як вторинні симптоми, що базуються на соромі, і слугують для приглушення чи обмеження (нібито) сенсорних симптомів.

Щоб цього уникнути, пацієнт може вдаватись до уникаючої поведінки в розумінні  стискання (страх перед внутрішнім станом напруги чи заціпеніння, намагання уникнути будь-яких зовнішніх пускових стимулів), що становить третій основний симптом.

Феномен дисоціації (розщеплення, роздрібнення, дезінтеграції) виникає у даному випадку спочатку  навіть як механізм подолання у „нестерпній ситуації”. Проте надмірне і тривале використання його „у функції механізму подолання” може докінця зруйнувати загальну структуру особистості (комплексна дисоціація, дисоціативний розлад ідентичності...). Ця небезпека тим більша, чим раніше, наприклад, починається послідовна травматизація, чим менше можливостей для мовного опрацювання та інтеграції у зону Брока, тобто, чим більше мовчазності, тим більша небезпека комплексної дисоціації.

Із викладеного вище стає очевидною необхідність екстремальної допомоги, подальшого опрацювання і терапії – вивести із небезпеки, зрозуміти і впорядкувати події „кортикально”, психовиховання і стабілізація, потім субкортикальне відновлення процесів і нове впорядкування „завислого матеріалу”, а разом із тим – інтеграція.

За останні роки за допомогою PET (позитронної емісійної томографії) і MRT (магнітної резонансної томографії) було проведено обстеження осіб, яким нагадували про травматичні події („Trauma Skript”), і цим досягнуто значних успіхів у нейроанатомічній і нейробіологічній репрезентативності розладів внаслідок психічної травми (van der Kolk, 2003, 1994, Yehuda, 2001, Nijenhuis, van der Hart, Steele, 2004). Згідно із цим дослідженням при реальних феноменах на передньому плані стоять наступні топографічні струкутри із наступними специфічними завданнями: з одного боку – лімбічна система із мигдалевидними залозами („мигдалина” – „впорядкування значимості подразників”), гіппокамп („морський коник” –„коґнітивна карта світу”) і таламус (місце включення сенсорної інформації”); з іншого боку – перш за все відповідальний за інтерпретацію та інтеграцію фронтальний кортекс, а також так звана зона Брока, мовний центр у лівому фронтальному кортексі (згідно з van der Kolk, in Hofmann (2005) i Huber (2003)).

Інформація і подразники, які приймає мозок, передаються у таламус, а звідти – у мигдалевидну залозу. Вона активізує, в залежності від „значення” подразника, нейрохімічні процеси будь-якої реакції організму (боротьба, втеча, спокій...).

У випадку нормального подразника (= може впорядковуватись в індивідуальні, відносно нормативні рамки) з одного боку вводиться у дію так звана „система холоднокровності” („cool system“), яка виглядає таким чином, що інформація із мигдалевидної залози передається у гіппокампус (названий також „когнітивною картою світу, бібліотекою”), там ця інформація інтерпретується, отримуючи своє значення, і знову через таламус передається у кортикальний центр обробки – передусім у фронтальний кортекс (інтеграція та планування) і у мовний центр Брока („впорядкування за допомогою розповіді”). Тут може відбутись інтеграція пережитого у наявний матеріал, який складається із досвіду і біографії – тепер все впорядковано, відкладено і - „спокій”. Такою є успішна обробка інформації.

По-іншому все відбувається в разі переживань, які підривають попередній суб’єктивний досвід чи об’єктивно „терпиме, очікуване”. У цьому випадку початок є схожим – таламус приймає інформацію, передає її якнайшвидше до мигдалевидної залози, яка ідентифікує подразник як „гарячий”, подає генеральний сигнал тривоги і при цьому активізує у нашому організмі в першу чергу дуже масивно реакцію переляку, схожу на рефлекс – боротьба/втеча (до початку активізації гормонів) і вводить у дію каскад стресу (Selye, 1976, цит. за  Huber, 2003) за допомогою відомого „гормонального коктейля” норадреналіна, адреналіна і кортизола. „Тверезу голову” втрачено (Besser, 2005).

Ці пізнання використовуються у всіх терапевтичних методах у сфері гострої та хронічної стресової реакції, хоча по-різному інтенсивно і на різних рівнях. Це, з одного боку, швидше коґнітивно-біхевіористичні, а з другого боку – швидше динамічно-біхевіористичні методи (див. нижче).

Цікаво, що REM (швидкий сон) відіграє важливу роль для інтеграції нормальних і стресових щоденних переживань. Мимовільно викликана рухом очей білатеральна стимуляція мозку, здавалось, підтримувала обробку інформації. Цей феномен використовується у лікуванні PTBS шляхом спеціально викликаної білатеральної стимуляції мозку задля прискорення обробки інформації у рамках комплексного терапевтичного методу.

1.3.2. Біхевіористичні моделі

Деякі автори (Keane, 1985 цит. за  Marx, 2000, с. 238) виходять з того, що під час згадування травми, перш за все під час основного симптому так званого Flashback (згадування), інтрузивних (нав’язливих) спогадів, мова йде про класичну, зумовлену емоційну реакцію. Окрім того у подальшому зумовлюється уникнення пускових стимулів шляхом посилення. Будь-яке уникнення веде до подальшого посилення, але також і до всякого можливого звикання, яке зменшує страх. Збудження, як латентний або ж відкритий другий симптом PTBS, пояснюється наступним взаємозв’язком: непропрацьований емоційний стрес, якого лише уникали, спричиняє „хронічну” підвищену збудженість.

1.4. Вказівки і основні поради для психологічних інтервенцій

Екстремальна психологія, як дуже нова, але вже детально опрацьована область клінічної психології, користується подвійним попитом: у сфері гострої стресової реакції, а також – для успішної „організації” стиковки із діагностикою, перш за все із терапією психічної травми стосовно змісту, а тоді сеттінґу - із суміжними дисциплінами (робота духівника, професійна непсихологічна допомога...).

Зразковими творами про екстремальну психологію у німецькомовному просторі вважається довідник Hausmann (Hausmann, 2005), який поряд із конкретними порадами, розкриває юридичну ситуацію із професіями у системі охорони здоров”я в Австрії, а також подає широкий огляд про цю дисципліну, і книга Lasogga, Gasch (Lasogga, Gasch, 2003), яка також містить перелік цінних вказівок і знайомить із наближеними до практики, базованими на глибокому дослідженні основними позиціями та екстремальними інтервенціями.

Суттєвий принцип екстремальної психології полягає у тому, що вона значно чіткіше, ніж інші психологічні робочі сфери, керується простими, чіткими концепціями, що вона визначається „роботою у полі дій і навчань” (місця нещасних випадків, рятувальні організації....), що вона має директивний характер: „Необхідні чіткі, прості концепції, які можна швидко застосовувати, які не вимагають тривалого диференційованого попереднього аналізу. Йтиметься завжди лише про 90% - ві правила” (Lagossa, Gasch, 2003, с.10).

Тісна співпраця із організаціями, з якими психологія за звичай не контактує, передбачає вивчення „словника” і наявність знань про внутрішню логіку цих організацій (ієрархія, традиція, техніка...). Дотичність із іншими професійними непсихологічними та непрофесійними службами, із такими суміжними дисцплінами, як лікарі, духівники, соціальні працівники та локальні установи комунально-побутового обслуговування, вимагає з одного боку чітких концепцій і чіткої практичної компетентності у знаннях і діях в сенсі „науки про переживання і поведінку людей в екстремальних випадках”, з другого боку, делікатного поводження із дотичними службами та установами задля найкращого догляду за пацієнтами.

Для ілюстрації цього доцільним буде зображення Lasogga i Gasch, яке демонструє послідовність екстремальної допомоги і за допомогою трикутника засвідчує, що кількість пацієнтів є у пропорціональному співвідношенні до розміру експертизи.

Рис. 2 (із Lasogga i Gasch, 2003, с. 22. Модифікації на основі особистих повідомлень (зауваження авторки подаються курсивом).

 Екстремально-психологічна превенція (для всіх).

 

Перша психічна допомога на місці (для всіх). За допомогою непрофесіоналів, професійних помічників психологів (поліції, пожежників, рятівників, лікарів швидкої допомоги).

 

Психосоціальна екстремальна допомога на місці. За допомогою психо-соціальних екстремальних служб, помічників в екстремальних ситуаціях (і екстремальних психологів, також для координації дій).

 

Допомога після терапії через психосоціальні екстремальні служби і екстремальних психологів (в залежності від фокусу інтервенції).

 

Травматерапія/лікування за допомогою екстремальних психологів чи травматерапевтів із відповідною спеціальною кваліфікацією (напр., відповідно до директив Німецькомовного товариства травматерапії).

Важливою сферою є „перекладацька робота”, напр., із похоронними службами чи рятувальними силами, якщо мова йде про проводи померлих, що дозволяє уникнути вторинної травматизації пацієнтів.

Позиція під час лікування і терапії PTBS в залежності від школи і методів визначається почерговістю у побудові терапевтичних стосунків, інформації/психовиховання, травмаспецифічного анамнезу, стабілізації (соціальної, фізично-медичної, психічної) та вивчення технік дистанціювання і встановлення ресурсів, травмаекспозиції/травмасинтезу і на кінець, фази інтеграції/суму і нової орієнтації.

Знайти терапевта
Заява на членство